Star bene subito? Psicoterapia breve, integrata e strategica

La psicoterapia strategico-integrata è una prospettiva d’intervento, di ricerca e di formazione nuova. Il testo che pubblichiamo offre una descrizione dettagliata del quadro teorico ed epistemologico di riferimento del modello presentato, tecniche d’intervento per specifiche problematiche psicopatologiche e infine i campi di applicazione possibili. Un testo per medici, psicologi e psicoterapeuti che vogliono aggiornarsi sul nuovo approccio teorico-pratico, ma utilissimo anche per quanti avvertono disagi e malesseri riconducibili a difficoltà psicologiche e di comportamento. Ringraziamo la professoressa Giovanna Celia per questo pregevole contributo realizzato per RQ-www.resistenzequotidiane.it. L’autrice, docente di Psicologia dinamica e clinica presso l’Università di Foggia, è psicologa e psicoterapeuta, presidente della Società italiana di psicoterapia integrata e strategica (SIPIS), con soci ordinari in 13 regioni italiane, è fondatrice di diverse scuole di psicoterapia strategica, Direttrice della Scuola di psicoterapia strategico-integrata SCUPSIS di Roma e Direttrice della rivista Psicologia clinica e Psicoterapia oggi, nonché responsabile del servizio di counseling psicologico dell’ateneo di Foggia.

1. Premessa

La definizione clinica e scientifica del modello di psicoterapia strategico-integrata ad opera di chi scrive è avvenuta attraverso un percorso iniziato nei primi anni duemila ed ha avuto un importante momento di crescita nel 2014 con la pubblicazione del testo “Il gruppo strategico-integrato” (Celia, 2014) cui sono seguiti altri volumi che hanno ancor più chiarito ed approfondito i principi di questa pratica clinica. Sono stati anni caratterizzati da un’intensa attività di ricerca, pratica clinica e riflessione metodologica. L’obiettivo centrale del modello è superare la settorializzazione dei modelli di psicoterapia per trovare un’integrazione tra le prospettive ed ottimizzare l’efficacia della cura psicoterapica.

In più di cento anni di storia della psicologia abbiamo visto alternarsi modelli e teorie che di volta in volta hanno proposto visioni del funzionamento umano concentrandosi su alcuni aspetti in particolare, e ricavando tecniche di intervento e cura correlati alla propria prospettiva. Integrare conoscenze e pratiche raggiunte grazie al contributo di tutti i modelli, nel loro insieme, rappresenta senza dubbio la scelta più moderna e utile. Perciò quando parliamo di psicoterapia strategica integrata ci riferiamo a una formazione che includa ogni prospettiva utile, nell’interesse del paziente e a seconda delle necessità del paziente e non del terapeuta.

Il modello strategico integrato, da me elaborato negli anni, può lavorare in modo efficace e multidimensionale sul singolo, sul gruppo e sulle organizzazioni, perché lavora su più livelli, comprendendo anche realtà “non patologiche” e dunque superando l’idea preconcetta che la psicoterapia serva solo ai “matti”, perché la verità è che serve a tutti. La Psicoterapia Strategica Integrata nasce dal bisogno di convogliare in modo coerente e organizzato i contributi di più scuole di pensiero in un modello operativo, flessibile, efficace, efficiente. Capace di generare un dialogo costante tra approcci diversi ma accomunati da una stessa mission: affrontare e risolvere in tempi brevi e in modo durevole i problemi umani, a diversi livelli di complessità in cui si presentano: individuo, coppia, gruppo e organizzazioni. Per rispondere a questa necessità occorre certo continuare a formalizzare prassi e metodi, consolidare un’identità di modello riconoscibile, ma soprattutto serve sostenere un processo di formazione e di aggiornamento degli psicoterapeuti che valorizzi e stimoli in loro personalità, creatività e intuizione, risorse indispensabili nella conduzione di una terapia strategica centrata sulla persona e nella produzione di idee nuove, di tecniche e di metodi originali.

L’approccio strategico integrato, nella prospettiva da me proposta, lavora sulla soluzione dei problemi a più livelli e ha la specificità di guardare oltre il sintomo; per questo motivo si concentra sulla ristrutturazione e sulla stabilizzazione del sistema su cui opera anche dopo l’estinzione della patologia che ha motivato l’intervento. In questo senso, la psicoterapia strategica integrata è breve e focale perché incide, nel minor numero di sedute possibile, sul problema presentato ma, allo stesso tempo, si configura come un processo strategico esteso nel medio termine, che mira al consolidamento del nuovo equilibrio raggiunto.

Dalla mia riflessione emerge un accento positivo da attribuire al lavoro del terapeuta che evidenzi quanto la terapia possa oltrepassare i confini della “cura del malessere” e della “soluzione dei problemi” e mettersi al servizio del benessere.

2. L’intervento terapeutico 

La consapevolezza da me maturata, dopo diverse migliaia di sedute, è che il focus principale della psicoterapia è la ristrutturazione della visione che il soggetto ha della sua realtà. Se si cambia il punto di osservazione, cambia la realtà stessa (Celia, 2020). La psicoterapia diventa l’arte di sostituire una costruzione di una realtà non più “adatta” con un’altra più efficace che cambi il quadro di riferimento soggettivo, ovvero il significato che la persona attribuisce a un particolare aspetto della realtà. Ristrutturare significa dare una nuova struttura alla visione del mondo concettuale e/o emozionale del soggetto, porlo in condizione di considerare i fatti che esperisce da un punto di vista tale da permettergli di affrontare meglio la situazione anziché eluderla, perché il modo nuovo di guardare la realtà ne ha mutato completamente il senso (Watzlawick, Weakland & Fisch, 1974). L’intervento terapeutico è rappresentato dallo spostamento del punto di osservazione del soggetto a una prospettiva elastica, non rigida, con più possibilità percettive-reattive (Nardone e Watzlawick, 1990). Nell’analisi della costruzione del problema, particolare attenzione è rivolta al sistema percettivo-reattivo del paziente: le specifiche modalità di attribuzione di senso agli eventi e le relative strategie comportamentali messe abitualmente in atto dalle persone costituiscono una solida impalcatura a mantenimento del disagio psichico. Il sistema percettivo-reattivo rigido si esprime con un tentativo perseverante di utilizzare sempre la stessa strategia, che può in passato essere stata utile alla risoluzione di un problema, ma che nel contesto in cui si trova la persona può essere un’inutile condotta se non addirittura controproducente. Il terapeuta, pertanto, interviene con la finalità di perturbare, in modo strategico, il sistema percettivo-reattivo del paziente. Attraverso richieste paradossali, tecniche di sorpresa e/o di confusione, uso dell’ironia, tecniche ipnotiche e altre strategie opportunamente impiegate, si mira a sollecitare definizioni della situazione e/o soluzioni comportamentali alternative rispetto a quelle in uso, rivelatesi non soddisfacenti (Mona, 2000). Secondo White (Telfener, 1992) il paziente arriva in terapia nel momento in cui il grado di sofferenza è troppo alto e il suo problema ha totalmente invaso la sua esperienza e le sue percezioni, al punto che tende ad interpretare le altre esperienze, direttamente o indirettamente, attraverso le lenti stesse del problema.

Molti dei cosiddetti atteggiamenti nevrotici o infantili possono essere considerati il risultato dell’applicazione continuata della medesima soluzione, nonostante le circostanze siano drasticamente mutate (Watzlawick e al., 1974).

3. Le fasi del processo terapeutico

Nella psicoterapia strategico-integrata è essenziale la realizzazione dell’obiettivo terapeutico, che deve essere raggiunto nel minor tempo possibile ed essere stabile, tangibile e verificabile. Per ottenere questo risultato, è essenziale:

• accogliere e strutturare un’alleanza con il paziente;
• Definire il problema in termini concreti;
• Analizzare le soluzioni tentate fino a quel momento per risolvere il problema;
• Definire in modo concreto il cambiamento da ottenere;
• Formulare un progetto di terapia per provocare il cambiamento desiderato;
• Consolidare il cambiamento ottenuto in modo che sia stabile.

Si tratta di un processo circolare e non lineare, dotato di un sistema di feedback che consente al terapeuta di passare da una fase all’altra in caso di incertezza o qualora la direzione intrapresa si rivelasse inefficace (Gulotta, 1997). La prima fase dell’accoglienza riguarda squisitamente il primo colloquio, definito nel modello strategico integrato una gestalt chiusa, che consiste nel fornire al paziente una restituzione, sin dal primo colloquio, rispetto al suo problema. Restituzione che rappresenterà una spinta iniziale verso il cambiamento. Il terapeuta in questa prima seduta deve avere chiari gli obiettivi e averli esplicitati e condivisi con il paziente. È formulato un contratto terapeutico in cui sono concordati gli obiettivi terapeutici, la durata e le condizioni del trattamento. Il terapeuta, per definire il contratto, cercherà innanzi tutto di formulare una diagnosi sommaria che gli permetta di valutare l’area in cui il paziente si colloca (psicotica, nevrotica, borderline). Oltre a cercare di formulare la diagnosi strutturale e la diagnosi complessa individuerà le aree obiettivo su cui lavorare.

Per una corretta diagnosi strutturale, sono elementi fondamentali di valutazione: 1) la presenza o meno di un quadro che possa rientrare in una psicosi; 2) il problema che ha condotto la persona dal terapeuta; 3) l’aspetto fisico; 4) lo stile relazione e comunicativo adottato dal paziente sia in termini verbali che para verbali e non verbali; 5) chi o cosa sembra mantenere il suo comportamento non adattivo; 6) cosa il paziente si aspetta dalla terapia e quali modelli di attribuzione di significato egli ha sviluppato, e, infine, il perché cerca aiuto proprio in questo momento della sua vita (Kernberg, 1985).

Alla fine del primo colloquio, il terapeuta esplicita anche il modello terapeutico di appartenenza e parla delle prescrizioni. Viene altresì esplicitata la durata del trattamento, l’onorario, il trattamento dei dati e il segreto professionale. Se il terapeuta ha qualche dubbio e non è in grado di arrivare a questi obiettivi nel corso del primo colloquio, può decidere di utilizzare altri pochi incontri per chiarire. Successivamente è cruciale pervenire a una descrizione del problema contestualizzandolo nella vita attuale del paziente, e produrre una definizione chiara e condivisa. Precondizione indispensabile è enunciare il problema in termini concreti. Il vantaggio della fase seguente consente di sapere quali rimedi non hanno funzionato e fa luce sul modo, che hanno il paziente e le persone che lo circondano, di vivere il problema. Oltre a indicare il tipo di cambiamento che non va tentato, rivela anche ciò che mantiene immutata la situazione da cambiare e quindi dove il cambiamento va applicato.

In seguito, si deve formulare un obiettivo chiaro concreto e condiviso che sia: a) specifico (descritto in termini concreti), b) misurabile (sapere cosa deve accadere quando è raggiunto), c) possibile (raggiungibile dalla persona), d) realistico (concretamene raggiungibile dalla persona), e) temporalizzato (scadenza precisamente specificata) (Bandler e Grinder, 1975).

Il passaggio successivo è quello in cui il processo di cambiamento ha luogo, e prevede l’utilizzazione dell’azione per sbloccare la struttura psicopatologica: vengono date prescrizioni strategiche, creativamente costruite dal terapeuta sul problema. Infatti, anche se è possibile individuare un certo numero di manovre, la prerogativa di quest’approccio è quella di adattarsi ad ogni singolo paziente.

L’ultima fase è quella del consolidamento e della chiusura, ed è necessaria per far sperimentare le nuove modalità d’interazione e le soluzioni costruite in terapia al paziente. Durante il consolidamento, le sedute si concentrano sui cambiamenti avvenuti e sulla differenza cui il paziente è pervenuto da quando ha estinto il problema. Il terapeuta ha il compito di sostenere e rafforzare il valore di quanto si configura come diverso, nella vita del paziente, rispetto alla situazione precedente alla terapia, e commentarlo in relazione ai vecchi schemi che nutrivano il problema (Celia 2016). Come dicono Watzlawick e al. (1974), quando s’insegna un altro gioco, rendendo obsoleto il vecchio, l’altro vede qualcosa di diverso e non può più continuare a giocare ingenuamente come prima. La chiusura è altresì importante e richiede un tempo maggiore rispetto alle fasi precedenti, perché si svolge in sedute bisettimanali o mensili così da dare il tempo necessario al paziente e al terapeuta di controllare la tenuta del cambiamento. 

4. Il colloquio strategico-integrato

Sin dal primo colloquio, il terapeuta strategico-integrato pone le basi per una pianificazione puntuale del percorso terapeutico e per la costruzione d’ipotesi sul processo di cambiamento. Questa prima fase è definita come una “gestalt chiusa”, proprio perché ha come intento quello di individuare, sin dall’inizio, gli obiettivi principali che rappresentano la base del percorso terapeutico.

Il colloquio strategico condivide il principio della reciprocità, secondo cui “il paziente uscendo dal colloquio, deve avere ricevuto almeno quanto ha dato” (Semi 1985).

Di fondamentale importanza è il primo contatto con il paziente, che in genere avviene attraverso una telefonata, nella quale il terapeuta può avere già delle indicazioni importanti relative alla motivazione che ha spinto il paziente a richiedere un colloquio e su come impostare la relazione terapeutica.

Si può distingue il primo colloquio in cinque momenti fondamentali (Semi 2002):

• accoglienza: il terapeuta accoglie il paziente definendo i ruoli e stabilendo un rapporto di fiducia, attraverso un ascolto empatico; chiarisce inoltre l’aspetto relativo al segreto professionale su tutto ciò che la persona esprime durante la terapia e sugli appunti che il terapeuta stesso prende al riguardo.
• Fase libera: il terapeuta resta in ascolto empatico e lascia parlare apertamente il paziente, costruendo e verificando le proprie ipotesi attraverso le sue narrazioni, inserendosi con domande per lo più aperte, che evitino di condizionare le risposte del soggetto e ne preservino la massima libertà di espressione.

Uno dei primi obiettivi per il terapeuta è quello di comprendere cosa abbia spinto il paziente a richiedere un intervento e come mai proprio in questo momento della sua vita. E’ necessario indagare sull’invio, se abbia già avuto esperienze terapeutiche e quali siano le sue aspettative a riguardo.

Per una corretta diagnosi strutturale e complessa, le domande del terapeuta si focalizzeranno principalmente sull’anamnesi del disturbo, indagando su come si manifesti, quale sia la sua intensità, quali risposte il paziente attui in presenza del sintomo, quale sia il livello di compromissione delle sue attività e il contesto nel quale il problema si inserisce.

Per pianificare il trattamento è necessario comprendere quanto il paziente sia in grado di rispondere alle domande del terapeuta e quale sia la sua capacità di esprimere le sue opinioni ed emozioni sia attraverso il canale verbale che quello non verbale.

Nella terapia strategica integrata è fondamentale indagare quali soluzioni fino a quel momento il paziente abbia messo in atto per fronteggiare il problema; il terapeuta utilizza queste informazioni per definire l’obiettivo e le strategie d‘azione più efficaci per portare il paziente verso una ristrutturazione.

Nell’analizzare le tentate soluzioni, il paziente si pone davanti al proprio e all’altrui gioco relazionale e ciò lo spinge a esporsi e a esperire situazioni differenti rispetto a quella attuale “patologica”.

Le domande del terapeuta inoltre mireranno ad indagare sui vantaggi che il paziente trae dalla manifestazione del sintomo, vantaggi che alimentano in modo consapevole o meno il problema, rinforzandolo.

• Riformulazione: è il momento in cui il terapeuta attua una ristrutturazione della narrazione, rimandando al paziente nuovi elementi e significati, derivati dalle proprie ipotesi.
• Feedback: il problema portato dal paziente viene ridefinito, e viene concordato il punto di partenza dal quale iniziare il percorso terapeutico.

Lavorare sul sintomo è un primo “step” che rafforza i livelli di alleanza terapeutica e di fiducia che il paziente ha in sé.

• Esplicitazione del contratto: una volta stabiliti con il paziente gli obiettivi della terapia, si esplicita la frequenza settimanale degli incontri, la durata e l’onorario percepito dal terapeuta.

Inoltre, è utile che il terapeuta spieghi al paziente il modello teorico di riferimento e l’utilizzo delle prescrizioni durante il percorso terapeutico.

Al termine di questa fase, il terapeuta dovrà essere in grado di:

• formulare una diagnosi sul paziente;
• individuare le aree sulle quali lavorare;
• esplicitare al paziente la riformulazione del problema;
• costruire con il paziente gli obiettivi terapeutici;
• condividere con lui gli aspetti peculiari del contratto terapeutico, come la durata, il setting, l’onorario, il trattamento dei dati e il segreto professionale.

5. Gli obiettivi della terapia

Come abbiamo visto la formulazione degli obiettivi terapeutici, negoziati con il paziente, rappresenta uno degli aspetti principali della metodologia strategica integrata. Nel nostro approccio la formulazione degli obiettivi deve rispettare i criteri stabiliti da Bandler e Grinder (1975), sintetizzati nell’acronimo S.M.A.R.T.

In base a questi criteri, un obiettivo è perseguibile se è:

• specific (specifico): deve essere descritto in termini concreti, deve contenere dei criteri tangibili che ne consentano il riconoscimento e deve essere definito in positivo;
• measurable (misurabile): la sua descrizione deve contenere indicazioni precise di ciò che dovrebbe accadere per considerarlo raggiunto;
• achivable (raggiungibile): deve tenere conto del contesto, ossia delle risorse e dei vincoli, della persona;
• realistic (realistico): deve essere definito in termini sensoriali e concretamente raggiungibile dalla persona;
• timed (temporalizzato): la scadenza del raggiungimento deve essere specificata, così che l’obiettivo costituisca un impegno e non un’utopia.

Una volta definito l’obiettivo, è fondamentale proporlo al paziente attraverso un “confezionamento suggestivo”, ossia è necessario presentare l’obiettivo in un modo che sia il più vicino possibile allo stile del paziente.

Nell’esplicitazione dell’obiettivo e dei micro-obiettivi, il terapeuta deve, inoltre, essere in grado di scegliere quali obiettivi condividere con il paziente e quali mantenere impliciti, perché potrebbero rischiare di compromettere l’alleanza terapeutica e la motivazione al cambiamento. Allo stesso modo è importante anche costruire una scala graduale di piccoli obiettivi, in modo che il trattamento non appaia troppo incalzante e ansiogeno agli occhi del paziente. La costruzione degli obiettivi terapeutici rappresenta la principale guida metodologica, e la loro definizione presenta dei vantaggi precisi sia per il terapeuta che per il paziente. Come terapeuti, la “mappa” degli obiettivi rappresenta una guida preziosa per capire qual è la direzione giusta nella quale muoversi per attivare il cambiamento e, nei momenti d’impasse, un punto di riferimento fondamentale per non andare fuori strada.

Per il paziente la condivisione degli obiettivi ha un forte potere suggestivo, in quanto gli rimanda una sensazione di fiducia da parte del terapeuta e una sensazione di essere parte attiva del trattamento: queste sensazioni aumenteranno notevolmente la sua fiducia e il suo grado di collaborazione. 

6. Strategie e tecniche

La progettazione delle strategie terapeutiche è il mezzo, attraverso il quale muoversi, per raggiungere gli obiettivi concordati con il paziente. Nel nostro approccio, per “strategia” intendiamo un piano d’azione teso a raggiungere un obiettivo predeterminato per promuovere il cambiamento. Quanto affermato si traduce, nella pratica clinica, nella capacità di costruire delle ipotesi e delle tecniche di intervento, di verificarne l’efficacia e di modificarle, qualora non risultassero funzionali. La progettazione delle tecniche di intervento deve essere completamente centrata sul paziente e non sul problema: questo vuol dire che la stessa tecnica può essere funzionale per un paziente ma non per un altro, pur presentando un problema simile. Ogni paziente ha il suo stile di funzionamento e dunque il suo stile di cambiamento. L’abilità del terapeuta è comprendere ed analizzare la struttura di funzionamento del paziente e il suo sistema percettivo-reattivo per   attivare il processo di cambiamento. In una prospettiva strategico-integrato, come terapeuti possiamo includere tra gli interventi anche tecniche provenienti da altri approcci (come il genogramma, il role-playing, il problem-solving, ecc.). Le strategie che possono essere utilizzate sono molteplici e includono: l’illusione di alternativa, la confusione, la ridefinizione positiva del disturbo, la ricerca di eccezioni, lo scaling, la miracle question, la worst fantasy technique. Nell’approccio strategico- integrato rivestono una particolare importanza le strategie e le tecniche seguenti:

• il ricalco, tecnica che proviene dall’attività di Milton Erickson e che è stata successivamente ripresa e sviluppata da Bandler e Grinder nella P.N.L. (Programmazione Neuro Linguistica). Ricalcare significa “andare incontro all’altra persona nel punto in cui lui o lei si trova, riflettendo [su] quello che lui o lei sa o presuppone sia vero, o accordarsi ad alcune parti dell’esperienza che lui o lei sta vivendo” (Richardson, 2002). Il ricalco rappresenta la tecnica attraverso la quale costruire il rapport, inteso come una relazione basata sull’accordo, sull’allineamento e sulla similarità. La costruzione del rapport, in terapia, permette di ottenere rapidamente l’appoggio e la cooperazione del paziente. Il ricalco può riguardare molteplici aspetti, come il linguaggio verbale, le convinzioni, il linguaggio corporeo, la respirazione, ecc. Il terapeuta può scegliere quali aspetti ricalcare, tenendo presente soprattutto l’importanza che rivestono i tre sistemi rappresentazionali definiti da Bandler e Grinder (visivo, uditivo e cinestesico), il cui ricalco permette di facilitare la comunicazione profonda tra il terapeuta e il paziente;
• l’utilizzo della resistenza: questa strategia di tipo paradossale prevede di utilizzare la forza della resistenza al cambiamento del paziente al fine di trasformarne il “segno”, da negativo a positivo. Può essere utilizzata nel trattamento di persone poco collaborative alla terapia.

Milton Erickson “vinceva” la resistenza del paziente costruendo aspettative. Egli faceva leva sul bisogno di completezza presente in tutti noi e incalzava il paziente riluttante con molte domande, impedendogli di rispondere e aumentando il livello di frustrazione, fino al punto in cui lui stesso chiedeva al terapeuta di stare zitto per poter parlare. Per lo stesso scopo, Milton Erickson dava al paziente il permesso di non parlare. Tale ingiunzione paradossale, si traduceva nella tendenza del paziente resistente a contraddire il terapeuta parlando ampiamente. Infine, nel trattamento di pazienti caratterizzati dal bisogno di esprimere sempre disaccordo verso ciò che il terapeuta afferma, si può utilizzare efficacemente la tecnica che prevede di suggerire l’opposto rispetto a ciò che si desidera il paziente faccia o, su cui si desidera che esprima accordo.

• la suggestione indiretta: questa tecnica include tutte quelle forme di comunicazione indiretta che, per riprendere una definizione di Watzlawick, parlano il linguaggio dell’emisfero destro e “bloccano” l’emisfero sinistro. Strategie come “l’illusione di alternativa”, la “confusione” e la “disseminazione” rientrano in questa tecnica. In particolare, in questa tecnica rientra l’utilizzo di aneddoti, simbolismi, storie e metafore, particolarmente utili per aggirare le difese dei pazienti e procedere direttamente sulla parte emotiva e profonda. Una tecnica particolarmente potente è l’utilizzo delle metafore, che spesso vengono proposte spontaneamente dai pazienti e che, in base al concetto di utilizzazione, possono essere usate a fini terapeutici. Ovviamente sia la metafora che le altre forme di comunicazione indiretta, per poter risultare efficaci, devono rispecchiare la struttura della situazione problematica del paziente e devono essere proposte e ristrutturate con lo stesso linguaggio figurato del paziente.

Riguardo le tecniche che si possono utilizzare in terapia, sulla base del raggruppamento operato da Gulotta (1997), possiamo suddividerle in:

• tecniche di influenzamento diretto: queste prevedono una richiesta esplicita, accompagnata da un comportamento orientato strategicamente verso la gratificazione o la frustrazione. Comprendono la “promessa”, la “minaccia”, la “degradazione”, il “debito” e la “regressione”;
• tecniche di influenzamento misto: queste prevedono una richiesta contrattata e negoziata e includono la “cooperazione”, il “muso duro”, l’”occhio per occhio” e la “riduzione graduale della tensione”;
• tecniche di influenzamento indiretto: queste prevedono un mascheramento dell’azione che si vuole ottenere attraverso la formulazione di una richiesta diversa, che condurrà indirettamente ad ottenere quella mascherata. Includono il “piede nella porta”, la “porta in faccia” e il “colpo basso”.

Forme specifiche di tecniche sono rappresentate dalle prescrizioni, il cui utilizzo è legato all’obiettivo principale di promuovere l’azione da parte del paziente. Le prescrizioni sono dei compiti che il terapeuta richiede di eseguire al paziente durante l’intervallo tra due sedute e il cui esito sarà discusso nella seduta successiva. Nel nostro modello, a differenza del modello strategico, non sono previste prescrizioni unificate a seconda del problema presentato dal paziente: come gli obiettivi, anche le prescrizioni devono essere “confezionate” sul singolo paziente sulla base delle ipotesi costruite nel corso del trattamento. Complessivamente, l’atteggiamento dei pazienti nei confronti delle prescrizioni rispecchia l’atteggiamento verso il terapeuta e l’efficacia del trattamento e il loro esito deve essere sempre condiviso, elaborato e confrontato con il vissuto del paziente, più che sulla nostra aspettativa come terapeuti. Essendo rigorosamente legate alle ipotesi e agli obiettivi, anche le prescrizioni possono essere modificate qualora non si dimostrino efficaci.

7. Il consolidamento degli obiettivi e la chiusura del trattamento

Il cambiamento è un processo complesso e difficile per la maggior parte delle persone. Per tale ragione va posta, da parte del terapeuta, particolare attenzione a tutte le fasi del processo di cambiamento, in modo particolare quelle iniziali e finali. Le persone vanno in terapia per cambiare modo di essere o di fare o di sentire. Proporsi di cambiare e realizzare tale proposito non sono la stessa cosa. Il terapeuta, per riuscire in questo difficile intento, deve servirsi di ogni abilità e tecnica al fine di arrivare, nel più breve tempo possibile, ai meccanismi viscerali che strutturano il disagio (Celia, 2016).

Una volta realizzato il cambiamento concordato diventa fondamentale la fase di consolidamento. Come le altre fasi, anche questa va “confezionata” sul singolo paziente, e sta al terapeuta verificare la tenuta degli obiettivi raggiunti e la chiusura del trattamento. In linea generale, questa fase si sviluppa in sedute bi-settimanali o mensili ed è fondamentale per:

• consentire al paziente di sperimentare le soluzioni costruite in terapia, avendo comunque a disposizione uno spazio “protetto” per elaborarne gli effetti;
• sostenere e consolidare le nuove modalità di interazione del paziente, mettendole in relazione con i vecchi schemi;
• riconoscere e sottolineare positivamente l’impegno del paziente nel raggiungere gli obiettivi concordati;
• delineare insieme al paziente i nodi problematici affrontati, mettendoli in relazione con le nuove strategie messe in campo.

L’obiettivo principale di questa fase è quello di consolidare definitivamente l’autonomia del paziente rafforzando in lui l’idea che, grazie all’impegno reciproco e alla professionalità del terapeuta, è ora in grado di affrontare la realtà e di reagire di fronte ad eventuali difficoltà.

In alcune situazioni, sulla base della metodologia del Mental Research Institute, può risultare funzionale: lasciare ai pazienti un piccolo resoconto scritto del percorso svolto insieme; invitare il paziente a scrivere il suo punto di vista sul percorso realizzato in modo da sistematizzarlo e possederlo in modo profondo, o,  infine, dare la possibilità ai pazienti di beneficiare di altre sedute che saranno messe “in cassaforte”, così che potranno utilizzarle in qualunque momento lo ritengano opportuno. Entrambe le strategie hanno lo scopo di dare al paziente un riconoscimento concreto del lavoro svolto insieme e la sensazione tangibile di avere una “base sicura” alle spalle, prerogative indispensabili per promuovere definitivamente l’autonomia del paziente e chiudere il trattamento.